서울형 데이케어센터

치매가족지지프로그램 신청서

센 터 명
주 소
연 락 처
진행강사
진행기간 (총1~6회 기간)		1차( )		년 월 일 ~ 년 월 일
		2차( )		년 월 일 ~ 년 월 일
		3차( )		년 월 일 ~ 년 월 일
		4차( )		년 월 일 ~ 년 월 일
진행요일		1차( )		요일
		2차( )		요일
		3차( )		요일
		4차( )		요일
참여인원		1차( )		명
		2차( )		명
		3차( )		명
		4차( )		명
진행시간		1차( )		시 분 ~ 시 분
		2차( )		시 분 ~ 시 분
		3차( )		시 분 ~ 시 분
		4차( )		시 분 ~ 시 분
가족용 교재 신청 수량		1차( 권)			총 권
		2차( 권)
		3차( 권)
		4차( 권)
위와 같이 치매가족 지지프로그램을 진행하고자 신청합니다. 일 자 : 신청기관 : 센 터 장 : (인)
			사단법인 한국치매협회 02-762-0710 Fax 02-745-0706