2014년도 치매 전문교육 응 시 원 서									※ 응시지역		□ 서울 □ 대전 □ 대구 □ 부산
									※ 응시번호
성 명				직 종							※ 반드시 사진 부착 (3cm×4cm)
생년월일	(예: 900421)			성 별	남 / 여
자택주소	(우: – )
	E-mail : @						(*정확히 기재해주세요)
연 락 처	집 : ( ) –		핸드폰 : – –
직 장 명						직 위
직장주소						직장전화		( ) -
학 력 사 항 ※ 최종학력 부터 기재	졸업년도	학 교 명								학 과
경 력 사 항	근무기간	직 장 명								직 종
자 격 사 항 ※ 지원자격 관련 자격증만 기재	취득일	자 격 명								발 령 청
위와 같이 응시하고자 지원합니다. 2014년 월 일 응시자 (인) 사단법인 한국치매협회장 귀하
* 제출서류 : 1) 응시원서 1부. 응시 지원용 설문지 1부 (필수) 2) 기관장 추천서 (필수 아님 / 제출 시 가산점 부과)

2014년 치매 전문교육 응시 지원용 설문지
※ 해당 번호에 정확하게 V 체크해주시기 바랍니다.
1.	당신의 이름을 적어주세요.	______________________________
2.	당신의 성별에 표시하세요.	□ 여 □ 남
3.	당신의 나이를 적어주세요.	______________________________세
4.	당신의 최종 학력을 표시하세요.
	□ 초졸 □ 중졸 □ 고졸 □ 전문학사 □ 학사 □ 석사 □ 박사
5.	당신은 어떤 국가 공인 자격증을 가지고 있습니까?
	□ 사회복지사 1급 □ 사회복지사 2급 □ 요양보호사 1급
	□ 사회복지사 1급+ 요양보호사 □ 사회복지사 2급+ 요양보호사
	□ 사회복지사+ 간호사 □ 요양보호사+간호사
	□ 사회복지사+기타 국가자격증 □ 요양보호사+기타 국가자격증 □ 기타 ( )
6.	위에 표시한 자격면허 및 면허번호, 취득일을 작성하십시오.
	(ex: 간호사면허증 168745, 요양보호사자격증 12345호) ← 이걸 지우고 여기에 작성하십시오.
7.	현재 치매관련시설에서 근무를 하십니까?
	□ 그렇다 □ 아니다
8.	당신은 어떤 시설에서 근무하십니까?
	□ 요양병원 □ 요양시설 □ 주·야간 보호시설(데이케어센터) □ 단기보호시설
	□ 재가방문요양시설 □ 의료기관 □ 보건소
	□ 공공기관 □ 사회복지시설 □ 기타 ( )
9.	현재 근무하고 있는 시설에서의 직종은 무엇입니까?
	□ 요양보호사 □ 간호사 □ 사회복지사 □ 의사 □ 공립치매병원 담당자
	□ 보건소 치매상담요원 □ 일반인 □ 치매환자가족 □ 기타 ( )
10.	치매관련 교육을 받은 적이 있습니까?
11.	□ 있다 □ 없다
12.	이전 치매관련 교육을 받았다면 그 기관명과 교육이름은 무엇입니까?
	( )
13.	현재 직장명을 적어주시기 바랍니다.
	( )

개인정보 제3자 제공 동의서

한국치매협회는 보건복지부 치매전문인력 교육사업을 진행 중입니다. 치매전문인력교육 이력을 통합관리 할 수 있는 교육이력관리시스템을 위해 본 한국치매협회가 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 보건복지부, 중앙치매센터 등 업무관련기관에 제공되게 됩니다.

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○ 개인정보의 제공 받는 자

․ 보건복지부, 중앙치매센터, 그밖에 국가치매관리사업 업무 관련 자

○ 제공하는 개인정보 항목

- 필수항목

․ 성명, 생년월일, 성별, 지역, 연락처, 관련자격 면허번호, 교육 수료증번호, 이메일

- 선택항목

․ 학력사항, 직장명, 시설종류

○ 개인정보의 이용목적

․치매전문인력을 통합 관리할 수 있는 교육이력관리시스템 운영

․치매전문인력 관련 연구·통계·지표 활용 등

․국가치매관리사업 발전운영 및 개발에 관한 사항

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․귀하의 개인정보는 수집·이용에 관해 동의한 날로부터 국가치매관련사업 이용목적

소멸 종료 시까지 보유·이용·활용하게 됩니다.

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▣ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의 하십니까?

(동의함 □ / 동의하지 않음 □)

년   월   일        신청인          (서명)

추 천 서
교육생성명			주민등록번호	–
현 근무기관 (부 서)		직위		입사일자
최종학력	( )대학교 ( )대학(원) ( ) 학과 ( )전공			졸 업 (예정)일
수업참석 지원여부	이론강의(주말)와 실습교육(주중) 참석을 위한 기관의 지원(허락)여부 □ 지원 가능 / □ 지원 곤란
추천사항

위 사람을 2014년도 치매전문교육과정의 교육생으로 추천합니다.

2014년      월       일

기관명                         기관장 성명                 (직인)