제 10 회 고령자치매작업치료사 교육과정 응 시 원 서						※ 2급 과정 수료
						수료	미수료
성 명	(한자 : )					※ 반드시 사진 부착 (3cm×4cm)
주민등록 번 호	– (만 세)		작업치료 면허번호
현 주 소	(우: - )
	E-mail :
연 락 처	집 : ( ) – / 핸드폰: 직장 : ( ) –
직 장 명			직 종
학 력 사 항 (※ 전문대학 부터기입)	졸업년도	학 교 명			학 과
경 력 사 항	근무기간	직 장 명			직 종
자 격 사 항 (※ 지원대상 에 해당하는 자격만 기입)	취득일	자 격 명			발 령 청
위와 같이 응시하고자 지원합니다. 2015년 월 일 응시자 (인) 한국치매협회장 ․ 대한작업치료사협회장 귀하
제출서류 : 1) 응시원서 및 자기소개서 각 1부 2) 기관장 추천서 1부 3) 작업치료사 면허증 사본 1부 4) 최종학교 졸업증명서 및 전 학년 성적증명서 각 1통 5) 재직증명서 1통(해당자에 한함) 6) 대한작업치료사협회 회원증 사본 1부

자 기 소 개 서

성 명 :	※ 응시번호
1. 성 격
2. 전공 및 경력사항 (상세하게 기재 : 현근무처 종류 및 대상 환자)
3. 지원 동기 및 앞으로의 계획
4. 기 타

추  천  서

성 명	(한자)		주민등록번호	–
현 근무기관 (부 서)		직위		입사일자
최종학력	( ) 대학교 ( ) 대학(원) ( ) 학과 ( )전공			졸 업 (예정)일
수업참석 지원여부	강의와 실습교육 참석을 위한 기관의 지원여부 - 지원 가능 ( ) 지원 곤란 ( )
추천사항

위 사람을 제 10 회 고령자치매작업치료사 교육생으로 추천합니다.

2015년       월      일

기관명                          기관장 성명                     (직인)

한국치매협회장․대한작업치료사협회장 귀하