치매어르신 인권아카데미 「법정후견인 양성교육」 신 청 서				접수번호
				No.
일반 사항	① 성 명		② 생 년 월 일 (나이)
	③ 연 락 처		④ 성 별	남 / 여
	⑤ 이 메 일
	⑥ 현 주 소
	⑦ 최 종 학 력	학교 수료( ) 졸업( ) 중퇴( )
치매어르신 인권아카데미 「법정 후견인 양성교육」 에 정당한 사유 없이 불참하시게 되면 수료증 발급이 어렵습니다. 교육에 성실히 참여하여 예비 법정 후견인으로서 치매 어르신 인권 보호에 힘써 주시길 바랍니다. 2015 년 월 일 신청인 : 한국치매협회장 귀하
1. 신청방법 신청서를 양식에 따라 작성하신 후 아래의 방법 중 한 가지를 선택하여 신청하시면 됩니다. ① 이 메 일 : kadementia@hanmail.net ② 팩 스 : 02)745-0706 ③ 우 편 : (우) 110-450 서울 종로구 율곡로 176 (원남동) 서울대학교병원 원남동별관 407~408호 2. 수강료 입금 ※ 교육신청 접수 완료 후 아래 계좌번호로 5,000원을 입금하시면 됩니다. 계좌번호 – 우리은행 1005-702-484454 / 예금주 - 한국치매협회 ※ 기타 문의 (02) 762-0710, (02)764-9132