치매가족지지프로그램 운영강사 워크숍 신청서

인적사항
이 름		성 별	남 / 여
기관연락처		휴대폰
이메일		생년월일
기관주소
최종학력	수료( ) 졸업( ) 중퇴( )
직 업
자격증	1)	2)	3)
	4)	5)	6)
근무처
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수집하는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 현주소, 연락처, 휴대폰번호, 최종학력 Email주소, 직업, 근무처, 자격증
개인정보의 수집 및 이용 목적	제공하신 정보는 한국치매가족지지프로그램 워크샵을 위해서 사용합니다. ① 본인 확인 및 식별 절차에 이용: 성명, 휴대폰번호 ② 의사소통 및 정보 전달 등에 이용: 성명, 휴대폰 번호, 전화 번호, 현주소, Email 주소, 직업, 최종학력 등
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유 기간은 2016년 한국치매가족지지프로그램 종료 후 3년간이며, 삭제 요청 시 당사자는 개인 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
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작성일 :  2016년     월     일

작성자 :                 (인)

사단법인 한국치매협회 귀중