한국치매협회 입회원서

THE KOREAN ASSOCIATION FOR DEMENTIA

성 명	(한글)			(한문)				(영문)
주민등록번호			–						성 별	남 여
자 택	(주소) (우편번호 : )								(전화)
직 장	(명칭)					(직위)			(핸드폰) (전화)
	(주소) (우편번호 : )								(이메일)
최 종 학 력		(학교명)						(졸업년도)
		(전공분야)			(학위명)			(학위취득년도)
가 입 단 체		(명칭) 1. 2.					회원 구분	일반회원 2. 가족회원 3. 단체회원
※회원번호							※확인

(※는 기입하지 마시오)

본인은 귀 협회의 목적과 취지에 적극 찬동하여 귀회의

회원으로 가입하고자 소정의 입회원서를 제출합니다.

서명                   (20    년      월      일)